Na łamach niniejszego wpisu chciałbym zwrócić uwagę na stanowisko Sądu Najwyższego w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego, o podjęcie uchwały w sprawie dopuszczalności zwrotu kosztów leczenia poniesionych w prywatnej służbie zdrowia na podstawie art. 444 § 1 k.c.
Niniejszy wniosek oparty został na niejednolitej praktyce, zarówno Towarzystw Ubezpieczeniowych jak i samych Sądów, co do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w związku z leczeniem prywatnym. Jak słusznie podniósł Rzecznik Finansowy:
„..zakłady ubezpieczeń broniąc się przed sądem przed roszczeniem o zwrot prywatnych kosztów leczenia podnoszą zakłady ubezpieczeń broniąc się przed sądem przed roszczeniem o zwrot prywatnych kosztów leczenia podnoszą, że skoro poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), powinni oni korzystać z nich w pierwszej kolejności.”
Towarzystwa Ubezpieczeniowe w procesie likwidacji szkody, a następnie w postępowaniu sądowym niejednokrotnie argumentują, iż korzystanie z prywatnej służby zdrowia stanowi naruszenie obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody, wynikającego z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 392 ze zm). Jedynie wyjątkowo Towarzystwa Ubezpieczeniowe uznają możliwość refundacji kosztów prywatnej opieki medycznej, niemiej wymagają m.in. udowodnienia pilności podjętej opieki oraz długiego czasu oczekiwania na dane świadczenia medyczne finansowane z NFZ. I o ile otrzymanie adnotacji „na cito” na danym skierowaniu z reguły nie jest problemem, o tyle różnie wygląda sprawa otrzymania stosownego zaświadczenia z Zakładu Opieki Medycznej co do czasu oczekiwania na dane świadczenia medyczne finansowane z NFZ.
Wniosek poparty został stosownym orzecznictwem w zakresie wykładni i zakresu zastosowania art. 444 KC. W odpowiedzi na ww. wniosek, Sąd Najwyższy podjął następującą uchwałę:
Uchwała Sądu Najwyższego 7 sędziów z dnia 19 maja 2016 r. III CZP 63/15
Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).
Na początku podnieść należy, iż Sąd Najwyższy nie przychylił się do wniosku Prokuratora Generalnego o odmowę podjęcia uchwały w związku z niewykazaniem przez wnioskodawcę przesłanek wymaganych w art. 60 § 1 ustawy o SN. Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, iż co prawda podzielić należy zdanie Prokuratora Generalnego, że w powołanych we wniosku orzeczeniach sądy powszechne generalnie nie uzależniały naprawienia szkody obejmującej koszty leczenia w podmiotach niefinansowanych ze środków publicznych od braku możliwości skorzystania z ubezpieczenia zdrowotnego, jednak w orzecznictwie tych sądów zarysowały się wyraźnie dwie odmienne interpretacje art. 444 § 1 k.c. Część orzeczeń odwoływała się do ukształtowanego stanowiska Sądu Najwyższego zawartego zwłaszcza do wyroku z dnia 13 grudnia 2007 r., I CSK 384/07, jednak zapadły także wskazane przez Rzecznika orzeczenia, zmierzające do znacznego poszerzenia katalogu okoliczności, które powinien dodatkowo wykazać poszkodowany domagający się naprawienia szkody na podstawie art. 444 § 1 k.c., np. brak możliwości skorzystania z bezpłatnej opieki medycznej, wydłużony okres oczekiwania na świadczenia medyczne.
Przechodząc do uzasadnienia prawnego Sąd Najwyższy przytoczył szereg orzeczeń dotyczących zwrotu kosztów prywatnej opieki medycznej. SN podniósł, iż punktem wyjścia rozstrzygnięcia zagadnienia prawnego przedstawionego przez Rzecznika Finansowego jest treść art. 444 § 1 k.c. oraz ogólne reguły prawa odszkodowawczego. Przepis ten przyjmuje możliwość objęcia roszczeniem odszkodowawczym poszkodowanego wszelkich kosztów wynikłych z faktu uszkodzenia lub wywołania rozstroju zdrowia. Odszkodowanie takie kompensuje uszczerbek majątkowy poszkodowanego w postaci damnum emergens (art. 361 § 2 k.c.); koszty podnoszone są wprawdzie z woli tego podmiotu, ale w celu usunięcia lub ograniczenia niekorzystnych dla zdrowia poszkodowanego konsekwencji spowodowanych czynem niedozwolonym. Można mówić zatem o wydatkach celowych poniesionych w związku z deliktem powodującym uszczerbek niemajątkowy w postaci uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.
Co ciekawe, Sad Najwyższy odniósł się również do ciężaru dowodu w zakresie udowodnienia roszczenia zwrotu kosztów opieki medycznej. SN podniósł iż powód (poszkodowany) winien oczywiście udowodnić poniesienie ww. kosztów (najczęściej poprzez stosowny rachunek bądź fakturę VAT). Bardzo ciekawe jest natomiast stanowisko SN w zakresie ustalenia onus probandi udowodnienia „celowości kosztów”. Poniżej część uzasadnienia uchwały:
Dowód „celowości kosztów” oznacza także potrzebę poddania się odpłatnemu leczeniu w placówkach prywatnych i konieczność wykazania także poszczególnych rodzajów tych kosztów powiązanych z etapami leczenia lub rehabilitacji (struktura kosztów szczegółowych). Tak ukształtowany ciężar dowodu kosztów celowych nie może być bezpośrednio lub pośrednio poszerzany o określone, wybrane elementy stanu faktycznego, przesądzające, czy poniesione (lub planowane, art. 444 § 1 zdanie 2 k.c.) koszty leczenia należy zaliczyć do kategorii kosztów celowych w rozumieniu art. 444 § 1 k.c. Oznacza to, że nie można obarczać poszkodowanego obowiązkiem każdorazowego dowodzenia tylko za pomocą wskazywanych przez zobowiązanego środków dowodowych (np. odpowiednich zaświadczeń medycznych) zasadności skorzystania z leczenia lub rehabilitacji niefinansowanych ze środków publicznych. Takie bezpodstawne wymagania dowodowe prowadzą do obciążania poszkodowanych obowiązkiem wykazywania wystąpienia wskazanych wcześniej sytuacji uzasadniających leczenie prywatne. Jeżeli jednak ubezpieczyciel odpowiadający wobec poszkodowanego w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych powołuje się wobec uprawnionego na ustawowy obowiązek minimalizacji szkody, to może kwestionować celowość kosztów poniesionych przez poszkodowanego; wtedy ciężar dowodu spoczywa na ubezpieczycielu (art. 6 k.c.).
Sąd Najwyższy przyjął zatem stanowisko korzystne względem poszkodowanych w zakresie zwrotu kosztów prywatnej opieki medycznej. SN opowiedział się jednoznacznie za możliwością zwrotu ww. kosztów (nie wskazując w ślad za Towarzystwami Ubezpieczeń, iż może mieć to jedynie wyjątkowy charakter), co do zaś udowodnienia, iż koszty są celowe i uzasadnione, to z uzasadnienia ww. uchwały nasuwa się wniosek, iż poszkodowany działając jako strona powodowa w procesie winien wykazać, iż koszty leczenia pozostają w związku z kolejnymi etapami leczenia. Przenosząc to na grunt konkretnej sprawy, powód przy np. urazie kręgosłupa typu smagnięcia biczem (whiplash), winien przedłożyć faktury/rachunki za kolejne wizyty u ortopedy, które kolejno odbywał po wypadku zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Kwestią otwartą pozostaje ewentualne rozszerzenie tezy dowodowej biegłego ortopedy/traumatologa, który ocenia % trwałego, bądź długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, o wskazanie czy koszty leczenia pozostają w związku z urazem. Wydaje się natomiast zbędne, w świetle uzasadnienia uchwały SN, przedkładanie zaświadczenia o czasie oczekiwania na zabiegi i świadczenia medyczne finansowanego przez NFZ, gdyż pozwana (Towarzystwo Ubezpieczeń) powołując się na argument minimalizacji szkody i korzystania ze świadczeń finansowanych z NFZ, winna sama ww. okoliczność udowodnić zgodnie z 6 KC i 232 KPC.
Radca Prawny Jakub Pitera